Termo de Consentimento e Esclarecimentos ao Paciente sobre Telemonitoramento

1. Das informações preliminares:
   1. Considerando o período de excepcionalidade ocasionado pela pandemia do Covid-19;
   2. Considerando a manifestação positiva do Conselho Federal de Odontologia no sentido de autorizar o atendimento da população via Telemonitoramento através da RESOLUÇÃO CFO-226/2020 de 04 de Junho de 2020, em especial ao Art. 2o: Será admitido o telemonitoramento realizado por Cirurgião-Dentista, que consiste no acompanhamento a distância dos pacientes que estejam em tratamento, no intervalo entre consultas, devendo ser registrada no prontuário toda e qualquer atuação realizada nestes termos;
   3. Fica o paciente ciente de que se trata de atendimento em caráter excepcional, enquanto perdurar a manifestação do Covid-19;
   4. Fica o paciente ciente e concorda que o atendimento à distância poderá ser rejeitado, caso não venha a surtir o efeito necessário, ou poderá ser substituída pela consulta presencial, a critério do cirurgião dentista;
   5. Fica o paciente ciente que o sigilo e a integridade das informações serão resguardados pelo cirurgião dentista;
2. Dos riscos:
   1. Declaro que é de minha expressa e espontânea vontade passar informações odontológicas a meu respeito, através de meios de comunicação on-line (à distância), estando sujeito às seguintes situações:
      1. perda de conexão durante o telemonitoramento;
      2. necessidade de nova conexão para continuidade do telemonitoramento;
      3. variação no estabelecimento da conexão.
   2. Declaro que estou ciente de que as informações por mim prestadas, via online, poderão ser gravadas e armazenadas pelo cirurgião dentista, o qual guardará o devido sigilo, conforme exigido por lei.
3. Das considerações finais:
   1. Declaro que estou ciente de que o procedimento visado não será realizado sem a prévia consulta presencial a ser realizada com o meu cirurgião dentista, e que a minha recusa em cumprir o referido protocolo acarretará na não realização dos serviços prestados pelo cirurgião dentista, não ensejando tal fato qualquer dever de reparação;
   2. Por tal razão, declaro estar ciente de que o atendimento via Telemonitoramento foi escolhido por mim, em conjunto com meu cirurgião dentista, diante da impossibilidade da consulta presencial, devido a pandemia do Covid-19, e expresso o meu consentimento para realização do monitoramento em questão.

Termo de Consentimento e Esclarecimentos ao Paciente sobre Teleconsulta

1. Das informações preliminares:
   1. Considerando o período de excepcionalidade ocasionado pela pandemia do Covid-19;
   2. Considerando a manifestação positiva do Conselho Federal de Medicina no sentido de autorizar o atendimento da população via Telemedicina;
   3. Fica o paciente ciente de que se trata de atendimento em caráter excepcional, enquanto perdurar a manifestação do Covid-19;
   4. Fica o paciente ciente e concorda que o atendimento à distância poderá ser rejeitado, caso não venha a surtir o efeito necessário no paciente, ou poderá ser substituída pela consulta presencial, a critério do médico;
   5. Fica o paciente ciente que o sigilo e a integridade das informações serão resguardados pelo médico.
2. Dos riscos:
   1. Declaro que é de minha expressa e espontânea vontade passar informações médicas a meu respeito, através de meios de comunicação on-line (à distância), estando sujeito às seguintes situações:
      1. perda de conexão durante a teleconsulta;
      2. necessidade de nova conexão para continuidade da teleconsulta;
      3. variação no estabelecimento da conexão.
   2. Declaro que estou ciente de que as informações por mim prestadas, via online, poderão ser gravadas e armazenadas pelo médico acima mencionado, o qual guardará o devido sigilo, conforme exigido por lei.
3. Das considerações finais:
   1. Declaro que estou ciente de que o procedimento visado não será realizado sem a prévia consulta presencial a ser realizada com o meu médico, e que a minha recusa em cumprir o referido protocolo acarretará na não realização dos serviços prestados pelo médico, não ensejando tal fato qualquer dever de reparação;
   2. Por tal razão, declaro estar ciente de que o atendimento via Telemedicina foi escolhido por mim, em conjunto com meu médico, diante da impossibilidade da consulta presencial, devido a pandemia do Covid-19, e expresso o meu consentimento para realização da consulta em questão.
   3. Fui informado(a) ainda que, caso não opte por pagamento dos honorários, se for o caso, deverei me dirigir a um ambulatório ou hospital para atendimento presencial.